SERVİKAL YETMEZLİK ve Ardışık Gebelik Kayıpları

SERVİKAL YETMEZLİK

ve

Ardışık Gebelik Kayıpları

Servikal dokuda gerçekleşen zayıflık buna bağlı olarak gebeliklerin 2.trimester kaybı olarak bilinir.

Normal gebelerde ağrısız servikal (rağimağzı) dilatasyonun (açıklığın) başı çektiği tekrarlayan 2.trimester kayıplar yada doğumlar şeklinde tanımlamak daha doğru olsa gerek. Esas neden servikal dokudaki zayıflıktır. Ancak sıklıkla desidual (rahim içi gebelik yatağı) infilamasyon/infeksiyon , hemoroji ve uterüsün aşırı gerilmesi ön plandadır. Bu patolojiler serviksde kısalmaya yol açan biyokimyasal değişiklikleri başlatır. Ve gebelik kaybına sebep olur.

	1.Doğumsal nedenler: Kolojen yapımı bozukluğu (Ehlers-Danlos sendromu) Uterun anomaliler Gebelikte kullanılan DESS hormonu 2.Edinsel nedenler: Servikal anormallikler servikal yetmezlik riskini arttırır. En sık karşımıza çıkan nedenler Doğum eylemi Jinekolojik servikal cerraşi girişimler Servikal intraepiterial tümörler

Klinik
Hasta öyküsü en önemli yeri tutar.
2.trimesterde gebelik kaybı/doğumların varlığı
Ardışık erken doğumlar (<37. Haftadan küçük gebelik) Servikal yetmezliği olan hamilelerde hiçbir bulgu görünmeyebilir. Yada pelvik (Kasık) basınç hissi. Premestruel kramp benzeri ağrı. Vaginal akıntı. Bu belirtiler gebeliğin 14-20. Gebelik haftalarında başlar. Ancak uterin kasılmalar görülmez.

Tanı

Erken dönemde : Serviks başlangıçta hafif açık olabilir. Gebelikle servikste yumuşama tespit edilir. Karın içi basıncı artışı ile her zaman servikal kanalda yada vaginada fetal membramlar yada fetal yapılar görülür. Bu bulgu tanı için patagonomiktir. Azda olsa uterin kasılmalar gözlenlenebilir. Geç dönem: Servikal açıklık >4cm
Silinme %80
Servikste hunileşme Serviksta fetal membran görülmesi ve suların boşalması

Ultrasonda :
Servikal uzunluk <25 mm
Kanalda amniyotik sıvı içerisinde tortu görülmesi
Servikal uzunluk 20.gebelik haftasından önce azalmış olması. Tipik kriterlerdir.

	Laborotuvar Nedeni enfeksiyon ise Servikal sıvıda fFN (Fetal fibronektin) pozitif olabilir. Servikal uzunluk <25mm Eğer servikal fFN negatif servikal uzunluk >25 mm üzerinde ise erken gebelik kaybı %1’den daha düşüktür. Kısaca tanıda Ağrısız erken servikal dilatasyon

2 ve üzeri ardışık 2.trimester gebelik kaybı/doğum

Diğer nedenlerle >34.haftadan önce erken doğum öyküsü varsa tanı servikal yetmezlik için kesindir. Servikal yetmezlik tanısı genellikle tekil gebelikler sınırlıdır. Çoğul gebelikleri kapsamaz.

Gebelikten önce servikal yetmezlik tanısı konulabilir mi?

Gebelik öncesi yapılan muayene ile servikal yetmezlik tanısı konulamaz. Yada dışlanamaz. Ultrason MR HSG risk faktörü olan uterin anomaliler ortaya çıkarır. Ancak tanı koydurmaz.

Tedavi

Servikal yetmezlik şüphesi olan gebeleri servikal uzunluk ölçümü 12-14. Haftalarda başlanabilir. 24. Gebelik haftadan sonra servikal uzunluk ölçümü yapılmaz. Serklaj da uygulanmaz. Progesteron ile devam edilir. 34. Gebelik haftasında kesilir.

Preterm  doğum yada gebelik kaybı öyküsü olan kadınlar

Öyküsünde gebelik kaybı 14 hafta üzeri

Serviks <25mm ise

 12-14. haftalarda serklaj işlemi gerçekleştirilir.

Progeteron depot iğneler haftalık şeklinde uygulanır.

Preterm doğumda servikal değişiklikler ultrasonda 3-4 hafta önceden tespit edilebilir.

Serklaj işlemi

Önceden preterm doğum öyküsü olmayan ancak servikal yetmezlik için risk faktörü olan gebeler

18-24. haftalarda servikal uzunluk ölçümü yapılır.

Serviks <25mm ise

Progestron tedavisi verilir.

Jinekolojik muayenede gebelik 24. Hafta ve üzerinde ise servikal açıklık var ve amniyon zarı servikse sarkmış ise :

Enfeksiyon

Plasenta dekormanı

EMR (Suların gelmesi)

Preterm eylem yok ise

 Nadiren sörklaj uygulaması bir seçenek olmalıdır.

Bu gebelikler genellikle uygulanan tedavi ile gebeliklerin süresini ancak 21 güne kadar uzatabilirler.

Yukarıdaki bulgular var ise serklaj uygulanmaz.

Takip ve bekleme önerilir.

Önceki gebeliklerinde serklaj uygulanmış ve başarılı sonuç elde edilmiş ,

Eğer mevcut gebeliği >34 hafta üzerinde ve doğum gerçekleşmişse bir sonraki gebeliklerde rutin serklaj işlemi uygulanmaz.  Ancak kısa servikse sahip olan gebelerde serklaj uygulanabilir

Önceki gebeliklerinde serklaj uygulanmış fakat başarılı sonuç elde edilmemiş kadınlarda

Transabdominel serklaj uygulaması önerilir.

Peser uygulaması :

Bu uygulama serviks kanalının aksını değiştirmek uterus ağırlığının kanaldan uzaklaştırmak gayesini güder. Ayrıca peser uygulaması assendan (Aşağıdan yukarıya)

Bulaşan enfeksiyonlar içinde koruyucu bariyer görevi görmektedir. Ancak yararı tartışmalıdır.

İndometazin tedavisi

Gebelik <24 haftadan önce doğumları azaltır.

Ancak bunun üzerindeki doğumlara etkisi yoktur.

Antibiyotik

Önleyici etkisi tespit edilememiştir.

Yaşam tarzı değişiklikleri :

Çalışma ve egzersizlerin kısılması

Kısıtlı aktivite

Yatak istirahati (Etkisi tartışmalıdır)

Koitus (ilişki) yasağı