İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ

(Anne karnında fetus gelişme kısıtlılığı)

 

      Fetal gelişim takibi için 1920 li yıllarda  doğum ağırlığı göz önüne alınarak sınıflandırma yapılıyordu.>4000 gr bebekler makrozomi(iri bebek)

• <2500 gr düşük  doğum ağırlıklı bebek

• <1500gr çok düşük doğum ağırlıklı bebek

• <1000 gr aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek

 1962 yıllaında Lubchenco tarafından ortaya atılan hala güncel olan doğum ağırlık persantil tabloları kullanılmaktadır. Perinatal mortalite ve morbidite en çok anormal büyük ağırlıklı , çok düşük ve aşırı düşük kilolu bebeklerde ortaya çıkmaktadır.

      Fetüs anne karnında ihtiyacı olan 02(oksijen) ve besinler(şeker,aminoasit,yağlar)kolaylaşmıi difüzyün yolu ile plasenta yolu ile alır.Plasentadan geçen glikoz(şeker) İnsülin yapımı ve IGF1ve 2 sentezini artırır bebek longitudinal (boyuna)büyür.Ayrıca plasentadan geçen Aminoasitler kas kitlesinin gelişimini  yağlar  bebekte depolanmaya başlar Böylece hücre zarı yapımı differansiasyon, maturasyon ve proglanma ile fetal gelişim sürecektir.Plasental büyüme birinci 3 ayında ve 5. Ayına kadar hızlı  bunu fetal büyüme takip edecektir. 3. Trimesterden itibaren yağ depolanması hız  kazanacaktır

IUGK nedenleri

Çevresel: 

                  İlaç toksinler  infeksiyonlar

Maternal: 

                   Hipertansiyon preeklampsi trombofili taşıyıcılığı

Fetal :

                  Genetik yapısal anomali sendromlar

Plasental:

                   Anormal plasentasyon uterin anaomali kronik dekolman

Tanı:

        Küçük fetüs  ultrasonda ağırlık değerlendirmesinde beklenen fetal ağırlığın <10.persantil altında olan fetüsler için detaylı fetal anatomi taraması yapılmalı amniotik sıvı volümü ölçülmelidir. Fetal anaomali ve oliğo/polihidrmanıos  bulgusu varsa olası tanılar

• Anöplöidi

• Genetik sendromlar

• Viral enfeksiyonalr düşünülmelidir.

Ayrıca şunlar yapılmalı

            Fetal yaş tayini

            Fetal anatomi taraması

            Karyotip analizi

Burada önemli olan fetüs küçük mü gelişe kısıtlığı ayırıcı tanısını yapmak gerekiyor.

Eger fetal anatomi taraması normal diğer sebepler dişandi ise gelişme kısıtlılığı yerine izole küçük fetüs denebilir.

Fizyopatolojik olarak

Metabolizmada besin eksikliği ortaya çıkması ve endokrin değişimler dolaşım sisteminde görülen venöz redistirbüsyon karaciğerde (KC)glukoz eksikliği   nihayetinde KC büyümesi azalır.dolayısı ile ultrason ölçümünde karın çevresi küçük kalacaktır.Bu durum ultrason taramasında intra uterin gelişme kısıtlılığı olarak karşımıza gelmektedir.Başalngçya bunu yakalamak zor ancak klinik tabloya girdiğinde tanı koyulabilir.

İzole küçük fetüs tanısı konuldu ise:

Bu fetüs

SGA(küçük fetüs) mı IUGG (ıntrauterin gelişme geriliği) mı ayırt edilmelidir

SGA’lı fetüs

•            İyi proğnoz

•           Anne karnında ölüm az

•            Dopplerde kan akım değişimleri yok

•            Plasental difüzyon bozukluğu yok

IUGR’lı fetüs

•              Kötü proğnoz

•              İntra uterin ölüm fazla

•              Doppler değişimleri var

•              Trofobalastik invazyon bozukluğu ve plasental yetmezlik

Bu iki durumu iyi tanımlamak ve ayırıcı tanıyı net koymak gerekir. Zira takipleri  ve doğum zamanlamaları farklıdır.

Eğer

Fetal ağırlık <10. Persantil altında

CPR<5.persantil(MCA PI/UA PI)

UTERİN ARTER>95. Persantil

Fetal ağırlık<3.persantil ise; tanı IUGR lı bir bebektir

Gelişme geriliği 32. Haftadan önce ise erken başlayan sonra ise geç başlangıçlı ıugr lı bebekler olarak degelendirilmelidir gebeliklerde plasenta perfüzyonu 20. Gebelik haftalarında tamamalanır.Dolayısı ile ıugr tanısı bu haftalardan sonra konabilir.geç başlangıçlı ıugr da plasentasyon tamamalanmış olduğundan sorun plasental diffüzyon bozuklugu vardır yani O2 ve besin taşınmasında sorun vardır kabul edilir

 

Erken IUGR<32.hafta                           

AC<3.persantil ya da fetal ağırlık<3.persantil

Fetal ağırlık<10. Persantil ve Ut Art>95.pers

Veya UA PI>95.persantil

Geç IUGR>32.hafta

AC<veya fetalağırlık<3çpersantil

CPR<5.persantil  UP PI>95.persantil

 

IUGR başlama haftasına göre kliniği

 

Erken IUGR<32.hafta                                    Geç IUGR >32. Hafta

UA doppleri hızlı bozulur                                 kısmen bozulur

MCA beyin koruyucu etki oluşur                   ön plandadır

Belirtiler nadir ortaya çıkar                            

DV dopp. Sıklıkla anormaldir                          sıklıkla normaldir

Amnion suyu azdır(oligo)                                Amnion suyu azdır

 

Erken IUGR da problem tedaviye başlama ve düzenlemededir.Preekalpsi sıkça görülür.Sistemik  kardiyo vasküler adaptasyon fetal hipoksi bebekler hipoksiye danyanıklıdır yüksek fetal  mortalite ve ve morbidite

Geç IUGR  da esas sorun tanı koymak zordur Preeklampsi nadir hipoksi nadir görülürbebekler hiposiye duyarlı dır düşük mortalite  fetal gelşim iyi değildir.

 IUGR lı fetuslarda yaşam şansı 26. Haftalarda elde edilmekytedir.Bebekler 28. Hafta ya kadar her gün %2 28-32. Hafta arasında her gün %1 yaşam sansı artmaktadır. Bebekler 26. haftada doğum gerçekleşir ise  %50 hayatta kalırlar Sekel siz  yaşam şansını 28.gebeklik haftalarında yakalanmaktadır

Kısaca 24-26.hafta yenidoğan yaşam oranı %30-40 ciddi komplikasyon lar %80 oranında ortaya çıkacaktır. Hedef >600 gr >26hafta büyüklüğe eriştirmek olmalıdır.Daha önce yada küçük gebeliklerde durum aileye anlatılarak terminasyon seçeneği sunulabilir.

 Gebelik eğer 26-28. Haftalarda ise:

         Yeni doğan yaşama oranı %50 üzerindedir. Sekelsiz yaşam oranı ise %30  kadar,Bu bebeklerde daha yüksek yaşam oranı elde etmek için takip ve beklemek gerekir. Zira yeni doğan yaşam şansı her gün 2 artar  sekelsiz yaşam şansı her gün %2 azalır.

 Eğer 28-32 haftalarda ise:

           Yeni doğan yaşam oranı %70’i aşar ve 32. Haftada %90 çıkar.Sekelsiz yaşam oranı %50’i aşar ve 32. Haftada %80’e çıkacaktır Yeni doğan morbiditesini azaltmak için beklemek en iyisi olacaktır .Zira yeni doğan yaşam şansı her gün %1 artacaktır

  Eğer 32-34.haftalarda ise:

             Yeni doğan yaşama ve sekelsiz yaşama oranı %90’ları aşacaktır.Gebeye  steroid uygulaması yapılır etkisi beklenir Doğu m gerçekleştirilir Bu bebeklerde mortalite ve morbidite daha azdır.

  Eğer 34-37.haftalarda ise :

           Yeni doğan yaşam oranı %100 ,mortalite minimaldir.

IUGR bebeklerin tablosunun ağırlaştığını gösteren bulgular

Erken IUGR                                                                geç IUGR

Beyin koruyucu etki                                          beyin koruyucu etki

UA erken diastolik akım kaybı                        oligohidramnıos

Oliğohidramnios                                                Non reaktif NST

Anormal DV doppleri

Bu bebeklere doğum planı yapılmayacak ise takip sıklığı artırılmalıdır.Erken IUGR bebeklerde DV dopplerinde eger ters dalga akımı varsa İntra uterin bebek ölümü 7 gün içinde gerçekleşecek demektir

IUGR fetuslarda patolojik tablo  şu sıra ile olacaktır

Plasental yetmezli—hipoksi—–asidoz——- organ hasar ——- bebek ölümü

IUGR bebekleri erken tanımada bize en iyi bilgiyi veren umblikal arter(UA)-uterin arter(UtA)-orta serebral arter(MCA)

Doppler akımları iyi ise bu bebekler kompose durumda olan bebeklerdir Minimal risk taşırlar diyebiliriz

Halbuki akım kaybı ve ters akım varsa bebeklerde hipoksi tablosu içine girmeiş denelir Risk orta derecedir

UA de ters dalag ve DV a dalgasında akım kaybı ve çökme varsa bu bebekler asidotiktir Yüksek risk altındadırlar.

DV de a dalğası kayıp ters akım var BP<6  bu fetüsler terminal (ölümün kıyısında) dönemdeki fetüslerdir.

IUGR lu bebeklerin klinik takip ve doğum

Fetal ağırlık <10. Persantil ise  ya

SGA  lı fetüs ise

2 hf aralıklar ile  takip edilmeli 40. Gebelik haftasın doğum palanla

 Ya da IUGR lu fetüs  olacaktır  bu fetüsler

Hipoksik  ise

                    UA dopplerinde akım kaybı ters dalga yok 2-3 günde bir takip 34. Gebelik haftasında  DOĞUM

 Asidotik ise:

                   UA trasesinde ters a dalğası vardır günlük takip et 28-32. Haftalar içinde DOĞUm planla  bebek ölümüne 1-2 hafta süre var demektir.

 DV dopplerind a dalga kaybı ve ters akım varsa organ hasarı oluşabilir bebek ölümü 4-7 gün içinde gerçekleşecek demektir bu bebekleri takip etme doğurt

 BP(biyofizik profil)<6 NST geç deselerasyon ve variabilite kaybı varsa  intra uterin ölüm 1-2 gün içinde görülecek demektir takip etme  DERHAL DOĞURT

 

      IUGR olan gebelerde kliniğin agIrlaştıgını gösteren bulgular:

Erken ıugr                                                                            Geç ıugr

UA dopplerinde erken diastol                                 beyin koruyucu etki

Akım kaybı

Beyin koruyucu etki ortaya çıkmıştır                      oliğohidramnıos

Oligohidramnıos(suyun azlığı)                                  NST non reaktif işaretler

Anormal DV doppler bulguları