Jinekolojik Kanserler
VULVA KANSERİ
Çok nadir görülen vulva kanseri jinekolojik kanserlerin %4’ünü oluşturur. Erken dönemlerde vulvayı döşeyen epitel hücrelerindeki değişiklikler ile başlayan bu kanser menopoz sonrası dönemde görülür. Kaşıntı ve pigmentasyona yol açar. Erken dönemlerinde tedavisi mümkündür.
VAJİNAL KANSER
Vajinal kanser annesi gebeliği döneminde Dietilstilbestrol (DES) adlı ilacı kullanan kadınlarda görülür. Bu kadınlarda rahim ağzında bulunan glandular doku (bezleri içeren doku) vajinada da bulunur. Bu kadınlarda yirmili yaşlarda adenokarsinoma olarak adlandırılan kanser gelişir. Diğer tip vajinal kanserler epitel dokudan köken alır, yavaş ilerleyen bu tip kanser 45-65 yaşlarındaki kadınlarda görülür.
Vajinal kanserin yol açtığı yakınmalar;
Cinsel ilişki sonrası vajinal kanama
Ağrılı cinsel ilişki
Vajinal akıntı
Vajinada yaraların çıkması ve enfekte olması
Kanser ilerlediğinde ise idrar yaparken yanma ve ağrı
Vajinal kanser çok nadir görüldüğü ve benzer yakınmalara yol açtığı için vajinit ile karışır. Pap smear testi incelemesi fikir verebilir. Vajinal kanser tedavisi kanserin tipine, evresine ve yerleşimine göre planlanır. Cerrahi ve radyoterapi uygulanır.
RAHİM AĞZI KANSERİ
Rahim ağzı rahmin vajinaya açılan boyun kısmıdır. Rahim ağzı kanseri jinekolojik kanserler içinde 2. sıklıkta görülen kanserdir. Pap smear incelemesinin yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı azalmıştır. Kanser displazi olarak adlandırılan hafif formu ile başlar ve ilerler. Anormal hücre büyümesi genellikle 25-35 yaşları arasında başlar. Bu hücreler prekanseröz (öncül kanser hücresi) olarak değerlendirilir. Zamanla bu hücreler kanser hücrelerine dönüşerek carcinoma in situ olarak adlandırılan rahim ağzının dış kısmında sınırları belli bir kanser oluşturur. Bu durum tedavi edilmediğinde rahim ağzının diğer katlarına ve diğer organlara yayılır. Erken dönemde teşhis edilebilen vakaların %95’inden fazlası iyileşebildiğinden erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.
Rahim ağzı kanserinin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kansere yatkınlığı arttıran nedenler;
Çok eşlilik
Cinsel temasın 20 yaşından önce başlaması
Viral ve bakteriyal enfeksiyonlar
Fazla sayıda doğum yapmak
Sosyoekonomik düzeyin düşük olması
Sigara içmek
C vitaminive A vitamini eksikliği
Erkek eşin sünnetli olmaması
Hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması
Human Papilloma Virus Enfeksiyonları ve Rahim Ağzı Kanseri
Cinsel temas yolu ile bulaşan Human Papilloma Virüs (HPV) olarak adlandırılan virüsler genital siğillere yol açar. Bu virüs alındığında;
Genital siğillere neden olabilir.
Herhangi bir lezyona neden olmadan inaktif olarak kalabilir.
Rahim ağzındaki hücrelerde değişikliklere ve rahim ağzı kanserine neden olabilir.
HPV enfeksiyonları oldukça yaygındır. Pap Smear olarak adlandıran, rahim ağzından alınan örneğin patolojik incelemesinde atipik hücrelerin (bozuk hücrelerin) görülmesine en sık yol açan durum HPV enfeksiyonlarıdır.Human Papilloma virüsün 70’den fazla değişik tipi vardır.Bazı tipleri rahim ağzı kanserine neden olur.Rahim ağzı kanseri kadınlarda en sık görülen ikinci kanserdir.Papilloma virüslerinin bazı tipleri de dış genital organ (vulva) ,anüs (makat) ve erkeklerde penis kanseri gelişmesine neden olur.
Genital siğiller vajina dışında veya içinde, rahim ağzında, anüs (makat) etrafında erkeklerde ise penis ve anüs etrafında oluşur. Genellikle kümeler halinde oluşan siğiller bazen çok büyüyebilir.HPV enfeksiyonları rahim ağzı hücrelerinde değişikliğe ve ileride rahim ağzı kanserine neden olabilir.
HPV tanısı; Muayene sırasında siğiller görülebilir. Pap Smear incelemesi için rahim ağzından alınan örneklerde virüse ait genetik materyal de tespit edilerek HPV enfeksiyonlarının tanısı kesinleştirilebilir. Pap Smear incelemelerinde anormal hücreler saptanırsa rahim ağzından biyopsi örneği alınarak kanser yönünden araştırılır.
HPV enfeksiyonları birden fazla cinsel eşi olanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar ve cinsel temas yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonları taşıyanlarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması önemlidir.
Genital siğiller yerleşim ve büyüklüklerine göre değişik yöntemlerle tedavi edilir. Genital siğiller tedavi ile kaybolmasına rağmen virüs vücuttan atılamaz. Genital siğillerin tedavisinde değişik kremler kullanılabilir veya kriyoterapi (dondurularak), elektrokoter (yakılarak) ve lazer tedavisi ile siğiller çıkartılabilir.
HPV enfeksiyonunu almış olan kadınların rahim ağzı kanseri yönünden düzenli kontrollerinin yapılması gerekir.
Rahim ağzı kanserinin klinik bulguları; Erken evre kanserler genellikle bulgu vermez. Kanseri erken dönemde teşhis edebilmek için yıllık rutin Pap smear testi yapılması ve jinekolojik muayene gereklidir.
İlerlemiş kanserin klinik bulguları;
Adet kanamaları arasındaki dönemde kanama
Adet kanamalarının fazla olması
Vajinal akıntının artması
Cinsel ilişki sonrası kanama
Tek taraflı kasık ağrısı
Kilo kaybı
Kansızlık
Tanı ve Tedavi; Rahim ağzı kanserinin ilerlemesi bazen çok hızlı olabildiğinden, kanserin erken dönemde saptanabilmesi için gebeler de dahil olmak üzere tüm kadınların düzenli jinekolojik muayene ve Pap smear testi yaptırmalarının büyük önemi vardır. Hastalık bulgu vermeye başladığında çoğunlukla ilerlemiş safhadadır. Kanserin tanısı jinekolojik muayene ve alınan örneklerin patolojik incelemesi ile yapılır. Prekanseröz lezyonların tedavisi lezyonun derecesine, kadının yaşına ve genel sağlık durumuna göre değişir. Erken evre kanserlerin tedavisinde sadece rahim ağzı veya rahmin alınması ile başarılı sonuç elde edilirken, ilerlemiş kanserlerde büyük ameliyatlar ve bunlara ek olarak radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekir.
Korunma; Rahim ağzı kanserinden korunmada en önemli basamaklardan biri cinsel temas yolu ile geçen enfeksiyonların önlenmesidir. Cinsel aktivitesi başlayan her kadın yılda bir kez muayene ve Pap smear testi yaptırmalıdır.
Pap smear testi; Pap smear testi rahim ağzındaki prekanseröz lezyonları belirlemek için yapılan tarama testidir. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzından hücre sürüntüsü alınır. Bu hücreler patoloji laboratuvarlarında incelenir.
18-65 yaş arasındaki kadınlara risk faktörleri göz önüne alınarak 1-3 yıl aralarla Pap smear testi yaptırmaları önerilir.
İlk test 18 yaşında veya cinsel aktivite başladığında yapılmalıdır.
3 yıl boyunca her yıl bir kez test yapılmalıdır.
3 kez birer yıl ara ile yapılan testlerin sonucu normal geldiğinde testin hangi sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Kadının tıbbi öyküsüne göre test 1-3 yıl ara ile tekrarlanmalıdır.
Risk faktörü olduğunda test daha sık tekrarlanmalıdır. Pap smear testinin sonucu normal olmadığında da test daha sık tekrarlanır.
65 yaş üzerindeki kadınlarda önceki yıllarda yapılmış Pap smear testlerinin sonucu normal olduğunda testin 3 yılda bir tekrar edilmesi yeterlidir. 65 yaş öncesi arka arkaya yapılan ve sonuçları normal çıkmış 3 test yoksa Pap smear testi daha sık tekrarlanmalıdır. Hormon replasman tedavisi gören kadınlarda test daha sık tekrarlanmalıdır.
Histerektomi ile rahmi ve rahim ağzı alınmış olan kadınlarda Pap smear testi vajinal kanser konusunda fikir verir. Histerektomi öncesinde yapılmış Pap smear test sonucu normal olmayan kadınlarda vajinal kanser için risk faktörleri de göz önünde bulundurularak testin 2 yılda bir veya daha sık tekrarlanması önerilir.
Bağışıklık sistemine ait bir bozukluğu olan, organ transplantasyonu yapılmış veya kemoterapi görmüş kadınlarda Pap smear testi 6 ay ara ile tekrarlanmalıdır.
ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ VE KANSER
Endometrial hiperplazi
Endometrial hiperplazi rahim içini döşeyen endometrial hücrelerin aşırı büyümesidir. Perimenopoz (menopoz öncesi) ve menopoz dönemindeki kadınlarda görülür. Östrojen fazlalığı ve progesteron azlığı endometrial hiperplaziye neden olur. Bu durum progesteron içermeyen preparatlarla hormon replasman tedavisi gören kadınlarda daha sık görülür. Ovulasyon (yumurtlama) bozuklukları, polikistik over sendromu, şişmanlık, hiperandrojenizm (erkeklik hormonlarının fazla salınması) endometrial hiperplaziye yol açar.
Vajinal kanama endometrial hiperplazinin en önemli bulgusudur. Menstrual kanamanın fazla miktarda olması ve uzun sürmesinin yanında ara kanamalar da sık görülür.
Endometrial hiperplazi tanısı endometrial biyopsi ile rahim içinden alınan örneklerin patolojik incelemesi ile konur. Bu inceleme ile rahim kanseri ve endometrial poliplerin tanısı da konabilir.Patolojik inceleme için örnek bazen dilatasyon ve küretaj ile alınır, yeteri kadar endometrial doku çıkartılırsa bu işlemle aynı zamanda endometrial hiperplazi tedavi edilebilir.
Tanı ve Tedavi Endometrial Biyopsi, anormal vajinal kanamaların değerlendirilmesi için yapılan bu işlem ile rahim içini döşeyen dokudan örnek alınır. Bu işlem ile elde edilen hücrelerin patolojik incelemesi endometrial hiperplazi, endometrial kanser, polipler ve infertilite tanısında önemlidir. Genellikle lokal anestezi ile yapılan bu işlemde serviksten (rahim ağzından) yönlendirilen bir küret veya pipel aracılığı ile rahim içini döşeyen hücrelerden örnek alınır.
Anormal kanaması olan genç kadınlara birkaç ay hem ösrojen hem de progesteron içeren doğum kontrol hapları almaları önerilir. Menopoz döneminde veya bu döneme yaklaşmış kadınlarda ise progestinler kullanılır, bu tedaviden sonuç alınamadığında histerektomi yapılır.
Korunma Ovulasyon bozukluğu olan kadınlarda progestinlerin kullanılması endometrial hiperplazi gelişme riskini azaltır. Hormon replasman tedavisi gören kadınlarda tedaviye progesteron eklenmesi endometrial hiperplazi ve kanser gelişme riskini azaltır.
RAHİM KANSERİ
Rahim kasları ve her ay menstrual kanama ile dökülen hücreleri içeren iki ayrı tabakadan oluşur. Rahim kanseri, rahim içini döşeyen endometrial hücrelerden geliştiğinden endometrial kanser olarak da adlandırılır.
Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir. Elli yaş üzerindeki kadınlarda görülen bu kanser genellikle menopoz döneminden sonra ortaya çıkar.
Östrojen ve progesteron arasındaki dengenin bozulması endometrial kanser gelişiminde önemli rol oynar. Endometrial hücreler uzun süre yüksek dozda östrojene mağruz kalırsa kontrolsüz olarak büyümeye başlar. Önce endometrial hiperplazi ardından kanser gelişir. Progesteron ovulasyondan sonraki iki hafta süresince salınır ve endometrial hücrelerin büyümesini engeller. Ovulasyonun gerçekleşmediği olmayan kadınlarda endometrial hücreler fazla büyür,hiperplazi ve kanser gelişir.
Rahim kanserinin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri;
?işmanlık; böbreküstü bezlerinde üretilen hormonlar yağ dokularında östrojene çevrilir bu durum şişman olan kadınlarda endometrial kanser gelişme riskini arttırır.
Diabet ve hipertansiyon; bu hastalıkların fazla kilolu kadınlarda görülmesinin yanında diabet veya hipertansiyon problemi olan zayıf kadınlarda da endometrial kanser daha fazla görülür.
Hiç çocuk doğurmamış olmak; hiç çocuk doğurmamış kadınların yanında geç yaşta anne olan kadınlarda da endometrial kanser daha sık görülür.
Menstrual siklusların düzensiz olması; özellikle ovulasyonun gerçekleşmemesi endometrial kanser gelişme olasılığını arttırır.
Menopoz döneminde sadece östrojen içeren preparatlar ile hormon replasman tedavisi görülmesi; 1975 yılında sadece östrojen ile tedavi gören kadınlarda endometrial kanserin daha sık geliştiği saptanmıştır.
Meme kanseri tedavisi için Tamoksifen ile tedavi görmek; Tamoksifen meme kanseri nedeni ile tedavi edilen kadınlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için kullanılır. Bu tedaviyi gören kadınlara yılda bir kez endometrial biyopsi yapılması gerekir.
Genetik faktörler rahim kanseri gelişmesinde pek rol oynamaz. Ancak şişmanlık, hipertansiyon ve diabet genetik geçişli olduğundan bu hastalıkları olan ailelerde endometrial kanserde fazla görülebilir.
Rahim kanserinin bulguları Anormal vajinal kanama ve lekelenme rahim kanserinin en önemli bulgularıdır. Ağrı nadir bir bulgudur. Rahim kanseri erken dönemlerinden itibaren bu yakınmaya yol açtığı için erken teşhis ve tedavisi mümkündür.
Rahim kanserinin tanısı ve evrelendirme Endometrial biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonrasında rahim kanseri tanısı konur. Fazla kanaması olan, menopoz döneminde olan veya tekrarlayan ve uzun süredir devam eden anormal kanaması olan ve rahmi büyümüş olan kadınlardan dilatasyon ve küretaj yolu ile alınan hücrelerin incelenmesi daha uygun olur. Bu yöntemle daha fazla hücre alınarak incelenebilir. Bu işlem lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir.
Rahim kanserinin 4 evresi vardır.
Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, bu evre tedavisi en kolay olan evredir.
Evre 2’de kanser rahim ve rahim ağzında görülür.
Evre 3’te kanser yumurtalıklar, rahmin etrafındaki dokular ve lenf nodlarına yayılmaya başlamıştır.
Son evre olan evre 4’te ise kanser metastaz yapmış yani vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır.
Tedavi Erken evrelerde teşhis edilen rahim kanserinin iyileşme şansı %95’tir. Histerektomi sırasında yumurtalıkların ve tüplerin de çıkartılması uygun olur. Rahim kanseri tedavisinde abdominal (karından) histerektomi tercih edilen yöntemdir. Abdominal histerektomi sırasında cerrah üreme organlarını değerlendirir ve tedaviyi planlar. Bazen histerektomi sonrasında radyoterapi (ışın tedavisi) önerilir. Yayılmış olan kanserlerde radyoterapi mutlaka yapılır. Radyoterapi ile amaçlanan vücutta kalmış olabilecek kanser hücrelerinin öldürülerek kanserin tekrarlamasının önlenmesidir. Radyoterapi genellikle 6 hafta sürer. Hastalarda yorgunluk ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.
Rahim kanseri nedeni ile histerektomi yapılmış kadınlara östrojen replasman tedavisi önerilmez. Son yıllarda histerektomi ile endometrial hücreler çıkartıldığı için östrojen replasman tedavisinin uygulanabileceğini ve güvenli olduğunu gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen bu uygulama ile ilgili uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Korunma; Rahim kanserinden korunabilmek için normal kiloyu korumak, östrojen replasman tedavisi sırasında progesteron kullanmak ve anormal vajinal kanama olduğunda hemen doktora başvurarak düzenli jinekolojik kontroller yaptırmak gerekir.
YUMURTALIK KANSERİ
Yumurtalık kanseri herhangi bir belirti vermeden ileri evrelere ulaştığı için jinekolojik kanserler içinde en çok korkulan kanserdir. Düzenli jinekolojik muayene dışında erken tanıda kullanılabilecek bir yöntem yoktur. Yumurtalık kanseri jinekolojik kanserlerin %25’ini oluşturur, 50-60 yaşları arasında ve gebe kalmamış kişilerde daha sık görülür. Bazı ailelerde ise genetik yatkınlık vardır.
Bulgular; Karın ağrısı ve karın şişliğidir. Bu aşamada tümör 12- 15 cm boyundadır ve karında sıvı birikimi vardır. Tümörün çevre organlara yaptığı bası nedeni ile idrar yollarına ve mide-bağırsak sistemine bağlı yakınmalar ortaya çıkar. Hormon salgılayan tümörlerde adet düzensizliği ve anormal kanama şikayetleri de görülür.
Tanı ve Tedavi; Jinekolojik muayene, laparoskopi, ultrason, doppler ultrason, tomografi, manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri ve kandaki tümör belirteçlerinden faydalanılır.
Tedavide cerrahi girişim en etkin tedavi yöntemidir. İlerlemiş evrelerde cerrahi tedaviye radyoterapi ve kemoterapi de eklenir.
Erken Tanı Her türlü kanserin ideal tedavisi erken dönemde teşhis edilmesine bağlıdır.Kanser başka organlara ya da sistemlere sıçramadan önce yakalanabildiği taktirde tamamen iyileştirilebilmesi olasıdır.Yumurtalık kanseri hariç kadın hastalıkları ile ilgili jinekolojik kanserlerde erken teşhis şansı oldukça yüksektir. Çünkü dış ortamla direk temas halide olan bu organların verdiği belirtiler çoğu zaman kolayca fark edilebilir.Ayrıca hücre incelemesi, ultrasonografi, kolposkopi gibi tanıya yardımcı yöntemlerin yaygınlaşması oldukça yardımcıdır.Her jinekolog tarafından kolayca uygulanabilen bu erken tanı yöntemlerinin başarısı halk tarafından benimsenmesine ve hiçbir şikayet olmasa dahi kontrollere gidilmesi ile mümkündür. Genital organlara göre bakıldığında hekimi ve hastayı alarm durumuna geçirmesi gereken anormal bulgular şöyledir. Vulva (dış genital organ) Tüm genital kanserlerin yaklaşık %4’ünü meydana getirir ancak erken tanı oranı %2 civarındadır. Genelde 60 yaşın üstünde görülür. Kızarıklık, renk değişikliği, kaşıntı, yanma, ülser, kabarıklık, kitle gibi durumlarda hemen hekim ile temasa geçilmelidir. ?üpheli bir durum varlığında değişik boyalar ile testler yapılarak uygun yerlerden biopsi alınarak tanıya gidilir. Vajina 60 yaşından sonra görilen bu kanser türü tüm genital kanserlerin yaklaşık %5’ünü oluşturur. Genelde kanama ve kitle şikayeti ile tanı konmasına rağmen hastaların büyük bir kısmı tesadüfen yakalanır. Kesin tanı biopsi ile konur. Serviks (Rahim Ağzı) Tarama testlerinin en başarılı olduğu kanser türüdür. Düzenli kontrollere gidilmesi ve rutin smear testleri ile çok erken dönemde yakalanabilir. Rahim ağzından muayene esnasında bir fırça yardımı ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi olan smear sayesinde gelişmiş ülkelerde bu kanser türüne bağlı ölümlerde büyük bir azalma meydana gelmiştir.Şüpheli durumlarda rahim ağzı kolposkop adı verilen bir çeşit büyüteç ile incelenir, bazı boyalar ile rahim ağzı boyanır ve anormal alanlardan biopsi alınır. Smear rahim kanserinde etkili değildir. Rahim Rahim (endometrium) kanseri kanama şikayeti yarattığından oldukça erken bulgu veren bir hastalıktır.Özellikle menopoz sonrası kanamalarda mutlaka biopsi alınmalıdır.Kanama bozukluğu olsun olmasın vajinal ultrasonografide endometriumda biz düzensizlik ya da kalınlaşma saptandığında biopsi önerilir.Bu sayade erken tanıya gidilebilir. Over (yumurtalık) Kadın genital kanseleri içinde erken teşhisi en zor olan kanser türüdür. Oldukça geç bulgu verir. Erken dönem bulguları normalden çok farklı değildir. Ultrasonogarfide bazen basit kistler ile karıştırılabilir. Menopoz sonrası görülen kistler ya d yumurtalıkların olması gerekenden büyük olması şüphelendirir. Doppler ultrasonografide kitlenin damar yapısındaki özellikler, kanda bakılan bazı tümör belirteçlerinin yüksek olması, ultrasonografide kist içerisinde duvarlar bulunması ya da kitlenin sıvı içermemesi tanıda yardımcıdır. Kesin tanı biopsi ile konur.
Papsemear Testi
Papsemear testi :
Papsmear testi değişim bölgesindeki hücre örneklerinin jinekolojik muayene esnasında alınıp mikroskop altında incelenmesidir.
Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin “aşındırıcı” etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir. Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle “geçimsiz” olmalarıdır. Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.
Rahim ağzı kanseri ve kanser öncüsü lezyonlar sıklıkla değişim bölgesinden başladığından, bu bölgeden toplanan hücrelerin mikroskopla incelenmesi bize değerli bilgiler verir. Toplanan hücrelerin mikroskop altındaki yapısal özelliklerine bakarak hücrelerin normal olarak devam eden yenilenme sürecinde oldukları veya kanserleşme eğilimi gösterdikleri (burada kanserleşme eğilimi kanser öncüsü lezyonları tarif etmek için kullanılmıştır) belirlenebilmekte ve başlamış bir kanser durumunda kanser hücrelerin kendisi gözlenebilmektedir.
Bu resimde normal bir papsmear incelemesinin mikroskopik fotoğrafını görüyorsunuz. Resmi aşağıda CIN I saptanmış olan bir hastanın resmiyle karşılaştırınız. Okuyucuya bile aşikar olan bu farklılık patoloji uzmanının normalle sorunlu papsmear arasındaki ayrımı etkili bir şekilde yapılmasını sağlar. Aşağıdaki resimde “atipik” özellikleri olan ve hücrelerin çeşitli özelliklerine bakılarak CIN I tanısı konmuş bir papsmear incelemesinin mikroskopik fotoğrafı görülmektedir. Değişim bölgesinde hücrelerde habisleşme yönünde eğilimler başladığında bu durum kendini mikroskop altında “atipik görünüm” şeklinde gösterir. Atipik tanımı burada alışılmışın dışında hücreler görüldüğünü anlatmakla birlikte her atipik görünüm kanserleşme eğilimini yansıtmaz. Atipik hücreler gözlendiğinde patolog önerisine göre papsmear ilaç tedavisi sonrası tekrarlanır, veya aşağıda anlatılacağı gibi bölgeden biyopsi alınarak ileri inceleme yapılır.
Rahim ağzı kanseri uzun bir “kuluçka dönemi” olan bir hastalıktır. Hücrelerde atipikleşme yani kanser öncüsü lezyonların ortaya çıkmasından kanser oluşumuna kadar geçen süre 5-10 yıl arasında ve bazı durumlarda daha uzudur.
Rahim ağzı kanseri ve özellikle de ileri evre kanser şifa ile sonuçlanma olasılığı düşük, kanser öncüsü lezyon aşamasında veya çok erken evre kanser aşamasında yakalandığında şifa ile sonuçlanma olasılığı oldukça yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle erken tanı ve etkili bir tedavi çok önemlidir. Papsmear kanser öncüsü lezyonları yakalayabilen bir inceleme olarak bu konuda insanoğluna büyük yararlar sağlamaya devam etmektedir.
Papsmear 1941’den beri kullanılan bir kanser tarama testidir ve bugüne kadar geliştirilmiş kanser erken tanı yöntemleri arasında en etkili olanıdır. A.B.D.’de kullanılmaya başlandığından bugüne kadar rahim ağzı kanserinden ölümde yaklaşık %70 oranında azalma gerçekleşmiştir. Böyle etkili bir kanser tarama testi mevcut olmasına karşın ülkemizde kadınlarımızın çoğu bu yöntemi bilmemekte veya göz ardı etmektedirler. Ülkemizde rahim ağzı kanserine yakalanan kadınların sorgulamasında %80’inden fazlasında bu testin hiçbir zaman yapılmadığı veya düzenli olarak yapılmadığı ortaya çıkmaktadır.
Papsmear nasıl uygulanır?
Papsmear jinekolojik muayenenin bir parçasıdır ve muayenenin spekulumla (“metal aletle”) inceleme aşamasında rahim ağzına ve iç kısmına yerleştirilen genellikle fırça şeklindeki özel bir çubuk yardımıyla rahim ağzı salgısı alınmasından ibarettir. İşlem 15-30 saniye sürer ve tümüyle ağrısızdır. İşleme bağlı olarak ve özellikle enfeksiyonu olanlarda işlem sonrası hafif kanama olsa da bu kanama kısa zamanda kendiliğinden durur.
Çubuğun uç kısmında toplanan salgı daha sonra doktor tarafından lam adı verilen mikroskop camına sürülerek yayılır ve hemen özel bir sprey sıkılmak veya özel bir sıvıda bekletmek suretiyle sabitlenir ve korunma altına alını. Bu sabitleme işlemi papsmeardan daha iyi sonuç alınabilmesi açısından önemlidir.
Üzerine yayma yapılmış bu mikroskop camı (teknik adı: yayma preparat) laboratuvarda özel boyalarla boyanır ve daha sonra patoloji uzmanı tarafından dikkatlice incelenir. Sonuç 2-7 gün arasında çıkar.
Gebelikte papsmear uygulanabilir mi?
En uygunu gebelik planlandığında jinekoloji uzmanına başvurulması ve bu esnada rutin jinekolojik muayenede papsmear alınmasıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda gebeliğin erken dönemlerinde veya şüpheli bir durum olduğunda (aşırı akıntı, ilişki sonrası kanamanın başka bir nedene bağlanamaması gibi) gebeliğin herhangi bir döneminde alınabilir ve bu incelemenin düşük veya erken doğuma yol açması beklenmez.
Papsmear incelemesi ne gibi bilgiler verir?
Papsmear incelemesi temelde bir kanser tarama testidir. Hedefi rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonları yakalamaktır. Kanserin kesin tanısı rahim ağzından numune (biyopsi) alınarak dokunun patoloji uzmanı tarafından incelenmesiyle konur. Ancak her kadına biyopsi almak yerine papsmear incelemesinde şüpheli bulgulara rastlandığında biyopsi almak elbette ki daha etkili bir yöntemdir. Papsmear incelemesi doktora hangi kadından biyopsi alınması gerektiği konusunda yol gösteren bir incelemedir.
Papsmear incelemesinde ek olarak bakteri, trikomonas, mantar ve HPV (genital siğil yapan virüs) enfeksiyonlarının dolaylı olarak tanısı konabilir. HPV (Human papilloma Virus) enfeksiyonu hiç bir belirti vermese de papsmearda HPV’den etkilenmiş hücrelerin (koilosit hücreleri) görülmesiyle ortaya çıkarılabilir. HPV enfeksiyonuyla rahim ağzı kanseri arasındaki muhtemel yakın ilişki nedeniyle bu tanı önemlidir.
Papsmear bazı durumlarda vajina ve rahim iç tabakası kanseri hakkında da dolaylı bilgiler verebilir.
Servikal erozyon (“rahimağzı yarası”)
Halk arasında “yara” olarak bilinen hastalık aslında değişim bölgesinin rahim ağzı içindeki salgı yapıcı hücrelerin değişim bölgesindeki zaferinden başka bir şey değildir. Yazının en başında bahsedilen “savaş” bu hücreler tarafından kazanılmış ve vajinanın yassı epitel hücreleri erozyon yoluyla “eritilmiştir”. Bu erime spekulum muayenesinde rahim ağzı üzerine “kızarık” bir görünüm kazandırır ve doktor tarafından halk diline “yara” olarak tercüme edilir.
Bu “yara” akıntı şikayeti dışında bir sorun yaratmayabilir ve çoğu durumda muayene esnasında tesadüfen saptanır. Rahim ağzı yarası görünüm olara kanser veya kanser öncüsü lezyonlarla karışabileceğinden, saptandığında mutlaka papsmear alınarak durum değerlendirmesi yapılır. Papsmear raporunda da erozyon tanısı doğrulanır. Erozyon, papsmear incelemesi yapıldıktan sonra mutlaka kriyoterapi ile (dondurarak) veya koterizasyonla (yakılarak) giderilmesi önerilen bir durumdur.
Papsmear ne sıklıkla uygulanmalıdır?
Cinsel yönden aktif hale gelen her kadın yıllık jinekolojik muayeneler için başvurmalı ve bu esnada papsmear kontrolleri yapılmalıdır. İki normal papsmear sonrası, papsmear yapılma sıklığı iki yılda bire indirilebilir. Yıllık jinekolojik muayeneler ömür boyu sürdürülmelidir.
Papsmear için en uygun zaman adet döngüsünün hangi günleridir?
Papsmear için en uygun zaman adet kanaması tamamen bittikten sonraki günler olmakla birlikte kanamanın olmadığı herhangi bir zamanda alınabilir. Adet kanaması veya başka bir nedenle kanama olduğunda papsmear alınsa da teknik zorluklar nedeniyle yorumlanamayabilir. Papsmear uygulamasının daha etkili olabilmesi için bir gün önceden cinsel ilişkide bulunulmamalı ve vajina içi yıkanmamalıdır.
Papsmear sonuçları güvenilir midir?
Papsmear sonucunun güvenilirliğini etkileyen en önemli faktörler usulüne uygun alınması (doğru zamanlama, usulüne uygun teknik kullanarak bol miktarda hücre toplama, alındıktan hemen sonra sabitleme işleminin uygulanması gibi) ve patolojik incelemenin tecrübeli bir patoloji uzmanınca dikkatli bir şekilde yapılmasıdır. Ancak bu şartların tümü yerine geldiğinde ve papsmear sonucu normal geldiğinde bunun %100 olasılıkla kanser olmadığı anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Papsmear raporunda şüpheli bir durum ortaya çıktığında da bu tanının genellikle kolposkopi (“büyüteç”) veya kolposkopi altında biyopsi ile doğrulanması önerilir.
Papsmear sonuç raporunda neler bildirilir?
Raporda patoloji uzmanı tarafından öncelikle bildirilmesi gereken alınan hücrelerin inceleme için yeterli olup olmadığıdır. Çeşitli nedenlerle (numunenin sabitlenme işlemine tabi tutulmaması nedeniyle kurumuş olması, hücre sayısının yetersiz olması, kan veya yoğun iltihabi hücreler nedeniyle diğer hücrelerin incelenememesi gibi) patoloji uzmanı yeniden numune alınmasını isteyebilir.
Raporda diğer belirtilmesi gereken, sonucun patolog gözüyle normal olup olmadığı, anormal bulgular varsa anormalliğin ne olduğu ve ileri inceleme gerekip gerekmediğidir. Papsmear raporları patoloji uzmanının benimsediği ekole göre çeşitli sınıflama sistemlerinden biri veya bu üç sınıflamanın her biri ayrı ayrı temel alınarak yazılır (aşağıda yer alan tabloya bakınız).
Hem doktorların hem de hastaların alışkın olduğu ve Papsmear incelemesinin geliştiricisi olan Dr. Papanicolau’nun adının verildiği sınıflamaya göre Class I hücrelerde hiçbir sorun olmadığını, Class II ise hücrelerde enfeksiyona bağlı bazı değişikliklerin olduğunu tanımlar. Class III ve üzeri mutlaka kolposkopi ve biyopsi ile ileri inceleme gerektiren durumları belirtmek için kullanılan ifadelerdir.
Papsmear incelemesinde hücrelerde bir sorun saptandığında Papanicolau sınıflamasına ek olarak patoloji uzmanlarının çoğu sorunu Tanımlamaya Dayalı Sisteme göre de tarif ederler. Burada sorun “hücrelerde atipi” yani şekil değişikliği, “hücrelerde koilositik atipi” yani HPV’ye bağlı değişikliği veya “CIN, I, CIN II, CIN III”, yani kanser öncüsü lezyonlar şeklinde tanımlanır.
Bethesda sistemi de Tanımlamaya Dayalı Sisteme benzer bir şekilde hücrelerdeki şekil değişikliklerini ve kanser öncüsü lezyonları kendi terminolojisine göre tanımlar.
Aşağıdaki tabloda en çok kullanılan Papsmear raporlama sistemleri görülmektedir. Aynı satır içinde yer alan ifadeler çeşitli sistemlerde yer alan tanımlamaların birbirleri içindeki tam karşılığıdır. CIN bahsinde aşağıda yer alan ifadelerin anlamlarını bulabilirsiniz.
Jinekolojik kanserler grubunda olan özellikle menopoz döneminde görülen rahim içi (Endometrium), yumurtalık (over) ve rahim ağzı (Serviks) kanserleri kendilerini sıkça gösterirler.
Tıptaki baş döndürücü gelişmelere rağmen jinekolojik kanserler kadınları hayatını tehdit etmeye devam etmektedir.
Rahim içi kanserleri en sık 60-61 yaşlarda görülür. Menopoz döneminde görülen vaginal kanamalar endişe verici sorular doğurabilir. Bu kanamalar çeşitli nedenlere bağlı olsa da jinekolojik kanserlerin sebebi olabilir. Ülkemizde en sık görülen hala birinci sırayı meşgul eden rahim içi kanserleridir. Bu tehlikeli kanser türünün en önemli belirtisi menopoz döneminde görülen kanamalardır. Rahim içi kanserlerinin çoğunluğu menopoz ve sonrası dönemde görülse de en sık görüldüğü 60-61 yaşlar civarıdır. Hastaların büyük çoğunluğuna erken dönemde tanı konulmaktadır. 60 yaşlarda vaginal kanama görülür ise mutlaka doktor kontrolüne gidilmeli eğer aşağıdaki belirtilerden bazıları var ise
• Düzensiz kanamalar
• Menopoz ve sonrası lekelenmeler
• Aşırı kilo
• Sarışın
• Adet düzensizliği olanlarda endemetrial biyopsi yapılarak tanı konulmalıdır. Erken dönemde endemetrial kanserlerinin esas tedavisi Rahim alınması (Histerektomi) dır. Bunun için en uygun cerrahi teknik:
1- Laporoskopik ya da robotik histerektomi
2- Konvensiyonel histerektomi
En ölümcül jinekolojik kanser türü yumurtalık (over) kanserleridir.
Rahim içi kanserlerinden sonra ikinci sırada görülen jinekolojik kanser türüdür. İleri evrelerde(geç safha) tanı konulabilmesi ile en ölümcül kanser sınıfını oluştururlar. 63 yaşlarda görülür.
Belirtileri
*Karın şişliği
*İştahsızlık
*Kilo kaybı
*Sindirim problemleri
*Kasıkta dolgunluk ve ağrıdır.
*Risk Altında Olanlar
*Meme kanseri yatkınlığı oluşturan BRCA1 ve BRCA2 geni taşıyan
*Ailevi kolon kanseri
*Ailevi over kanseri (yumurtalık)
*Doğurmayanlardır.
Bu grupta olan kandınlar mutlaka kontrol altına girmelidirler.
Serviks kanseri (Rahim ağzı)
Sık görülen ancak üçüncü sırayı işgal eden jinekolojik kanserlerdir. Önlenebilir kanser türüdür. En çok 52 yaş civarında görülür. Bu kanser türü rahim ağzı tarama testleri (pap smear) ve HPV taraması ile kanser görülme sıklığı önemli ölçüde düşürülmüştür. Rahim ağzı kanserlerinin %90 sebebi HPV virüsüdür. Özellikle 16 hafta 18. grubu oluşturan tipler rahim ağzı kanser oluşmasına neden olurlar. 16 18 grubuna karşı geliştirilen aşılar (2’li ve 4’lü ) son zamanlarda uygulanan hala ülkemizde olmayan 9’lu aşılar bu kanser türü önlenebilmektedir. Aşılar kanser öncüsü hücresel değişikliklere engel olarak ileride kanser oluşturma riskini ortadan kaldırmaktadırlar. Erken evre tanı konulan serviks kanserlerinde basit işlem ve ameliyat ile hastalar sağlına kısa süre de kavuşturmaktadırlar. İleri evrelerde ise radyo terapi tedavisi öne çıkmaktadır.